Solicitar presupuesto

tURISMO MÉDICO

Nombre:
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Codigo Postal:
Region:
Pais:
Telefono:
Telefono alternativo:
Email:
Diagnostico:
Detalle con sus palabras:
Nota: Si posee cámara digital, tome las fotografías a contra luz sin flash para las radiografías
Foto1:
Foto2:
Foto3:
Foto4:
Foto5:
Foto6:
Foto7:
Foto8:
Foto9:
Foto10:
	Relate sus antecedentes médicos como así también todo medicamento que esté tomando periódica o eventualmente. Detalle además en cada medicamento el porqué fue indicado. Detalle si es afectada por otra patología
Antecedentes:
Tipo de cirugia:
*¿Desea Ud. Asesoramiento sobre hospedaje y turismo local?*
Hospedaje:	si no

Nosotros subscribimos los Principios del código HONcode.
Compruébelo aquí

Algia - Terapéutica Científica del Dolor | Junin 895 1er Piso, Depto 2. (1113) Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina
(54+11) 4961-9661 | (54+11) 4964-4304 | email: info@algia.com.ar

diseño web BCNIS